עקרונות לעריכת חיתום רפואי  

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולפי סעיף 39(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, הריני מורה כדלקמן:

1.כללי 

חיתום רפואי הוא תהליך של בדיקת המצב הרפואי של מועמד לביטוח טרם קבלתו לביטוח. התהליך נועד לאפשר למבטח לקבל מידע שעל בסיסו יחליט האם ברצונו לקבל את המבוטח לביטוח ובאלו תנאים. 

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, מאזן בין חובות המבטח לבין חובות המבוטח בכל הנוגע לתהליך קבלה לביטוח. החוק קובע כי מבטח רשאי לקבל החלטה לעניין קבלה לביטוח של מועמד לביטוח באמצעות הצגת שאלות בעניינים שיש בהם כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו, וכי גוף מוסדי ישאל שאלות באופן ברור, שיאפשר למועמד לביטוח לעמוד בחובה המוטלת עליו להשיב תשובות מלאות וכנות. 

בנוסף, גוף מוסדי נדרש לקבוע את תנאי החיתום כבר בעת הצירוף לביטוח, ולא לערוך חיתום רפואי בדיעבד בעת יישוב תביעה (בכפוף לאמור בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם) התשס"ד - 2004). לפיכך, יש להסדיר את הליך החיתום הרפואי, כך שיאפשר, ככל הניתן, קבלת מלוא המידע הנדרש במסגרת הליך החיתום הרפואי.  

מטרת חוזר זה לקבוע עקרונות מנחים לביצוע הליך חיתום רפואי, ככל שגוף מוסדי בחר לערוך חיתום. מובהר כי אין באמור כדי לגרוע מהחובות החלות על גוף מוסדי ככל שבחר שלא לערוך חיתום כאמור.בנספח לחוזר מפורטת רשימה של נהגים שניתן לעשות בהם שימוש בהליך חיתום רפואי ונהגים שאין לעשות בהם שימוש בהליך חיתום רפואי. 

2.הגדרות בחוזר זה - 

"גוף מוסדי" - חברת ביטוח או חברה מנהלת של קרן פנסיה. 

"מועמד לביטוח" - אדם שפנה לגוף מוסדי לשם הצטרפות לביטוח בגוף המוסדי, בטרם צורף לביטוח.  

3.עקרונות לביצוע הליך חיתום רפואי 

להלן רשימה של עקרונות מנחים לביצוע הליך חיתום רפואי ותשאול רפואי; הנחיות אלו אינן גורעות מהוראות כל דין. 

א.שיקול דעת 

1)גוף מוסדי יפעל בהגינות, במקצועיות ובענייניות בשים לב למדיניות החיתום שלו, בעת ביצוע חיתום רפואי ובעת קביעת תנאי קבלה לביטוח. 

2)חברת ביטוח רשאית לקבוע לגבי מבוטח מסוים היקף כיסוי ביטוחי, החרגות לכיסוי הביטוחי או תוספת לדמי הביטוח (להלן - תנאים שונים), לאחר שבחנה את מצבו הרפואי של המועמד לביטוח, וכן לאחר שבחנה מידע בדבר עיסוקו ותחביביו של המועמד לביטוח, ככל שהמידע רלבנטי לסוג הביטוח המבוקש, ולאחר שקבעה שיש הצדקה לקביעת התנאים השונים בשים לב למדיניות החיתום של חברת הביטוח. בדיקת המצב הרפואי ומידע בדבר עיסוקו ותחביביו של המועמד לביטוח כאמור תתבצע נוכח המידע שקיבלה חברת הביטוח במסגרת הליך החיתום הרפואי.

3)חברה מנהלת של קרן פנסיה רשאית לקבוע תנאי קבלה לביטוח לגבי מבוטח מסוים, בכפוף לקבוע בתקנון של החברה, לאחר שבדקה את מצבו הרפואי של המועמד לביטוח, ולאחר שקבעה שיש הצדקה לקביעת תנאי הקבלה בשים לב למדיניות החיתום של החברה המנהלת. בדיקת המצב הרפואי כאמור תתבצע נוכח המידע שקיבלה החברה המנהלת במסגרת הליך החיתום הרפואי.  

ב.התאמת התשאול הרפואי לסוג המידע המבוקש ומאפייני המועמד לביטוח

1)גוף מוסדי יתאים את אופן התשאול הרפואי לסוג המידע המבוקש ולמאפייני המועמד לביטוח. תשאול לצורך עריכת חיתום רפואי, ככל שנערך ייעשה באופן הבא:   

א)בשים לב למאפייני המועמד לביטוח, לרבות לעניין גילו, רמת שליטתו בשפה העברית ומצבו הנפשי הנחזה או מצבו הרפואי הנחזה; 

ב)תוכן השאלות בשאלון רפואי, מספרן והיקפן ייקבע בהתחשב באופן הצירוף לביטוח, לסוג הביטוח אליו מבקש המועמד לביטוח להצטרף, ולסכום הביטוח אותו מבקש המועמד לביטוח לרכוש;  

ג)גוף מוסדי ישאל שאלות ביחס לרקע משפחתי של מועמד לביטוח לפי מיטב ידיעתו של המועמד לביטוח;

ד)חיתום רפואי ביחס למחלות שאדם אינו יכול להעיד על עצמו שהוא לוקה בהן, ייערך על דרך של שאלות עקיפות בדבר התנהלות יום יומית של המועמד לביטוח, או על דרך של ביצוע בדיקה המתאימה לבחינת מצב קוגניטיבי של חולים במחלות אלו, או על דרך של בדיקת תיקו הרפואי של המועמד לביטוח או קבלת אישור רפואי (או אחר) מתאים, ולא רק על דרך של שאלון רפואי. 

2)בחר גוף מוסדי לערוך חיתום רפואי, הוא ידרוש ממועמד לביטוח שגילו 65 ומעלה תמצית בדבר מצבו הרפואי לצורך ביצוע הליך החיתום הרפואי. לצורך סעיף זה, תמצית כאמור תכלול לכל הפחות את פרטי המידע הבאים: ניתוחים, תרופות (קבועות), אבחנות רפואיות, אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו בחמש השנים האחרונות. 

ג.פשטות ובהירות

בחר גוף מוסדי לבצע חיתום רפואי על דרך של שימוש בשאלון רפואי, ינסח הגוף המוסדי את השאלון, ככל הניתן, בשפה פשוטה וברורה, ויחולו הוראות אלה:  

ד.תשאול רפואי עם המועמד לביטוח

תשאול רפואי ייערך במישרין עם מועמד לביטוח, אלא אם נסיבות העניין מצדיקות סטייה מעיקרון זה  (כגון תשאול רפואי שיתבצע מול הורה עבור ביטוח לילדו הקטין).

ה.קבלת תשובות מלאות וברורות

1)אי מתן מענה או אי מתן מענה ברור ומפורש לשאלה לא ייחשב למתן תשובה חיובית או שלילית. 

2)גוף מוסדי יפעל לקבלת מלוא המידע הנדרש לו לצורך ביצוע הליך חיתום רפואי ויפעל לקבלת מענה מלא לשאלות שהוצגו על ידו - אם ניתן מענה חלקי לשאלה מסוימת או מענה המצריך המשך בירור.  

תשאול רפואי בטלפון

ו.בעת תשאול רפואי הנערך באמצעות שיחה טלפונית יבהיר גוף מוסדי למועמד לביטוח כי בכוונתו לשאול אותו מספר שאלות אשר יהוו בסיס לחיתום הרפואי וכן - 

ז.ביצוע חיתום רפואי תוך זמן סביר  

גוף מוסדי יודיע למועמד לביטוח על תוצאות הליך החיתום הרפואי תוך 90 ימים ממועד בקשת ההצטרפות לביטוח. מצא הגוף המוסדי כי אינו יכול להודיע למבוטח על תוצאות ההליך כאמור, יעדכן את המועמד לביטוח אודות התמשכות הליך החיתום הרפואי והטעמים לכך. לעניין סעיף זה, "תוצאות הליך חיתום רפואי" - קבלה לביטוח (עם או בלי החרגות לכיסוי הביטוחי או תוספת לדמי ביטוח), אי קבלה לביטוח או הפסקת טיפול בבקשת הצטרפות לביטוח, בין היתר, בשל אי קבלת הגוף המוסדי את כל המידע והמסמכים שנדרשו על ידו לצורך ביצוע החיתום הרפואי; האמור בסעיף קטן זה אינו גורע מהאמור בשה. 2006-20809 "קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון", או במסמך אחר שיבוא במקומו , לעניין חיתום שנערך לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון.

ח.מידע למועמד לביטוח אודות חיתום רפואי 

יובהר כי תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד לצורך סעיף זה. 

ט.חובת תיעוד

4.תחולה ותחילה

א.תחילתן של הוראות חוזר זה החל מיום 1 באפריל 2016 (להלן - מועד התחילה), והן יחולו על כל הליך חיתום רפואי שיבצע גוף מוסדי החל ממועד התחילה. 

ב.על אף האמור בסעיף זה, הוראות סעיף 3(ב)(2) לא יחולו על ענף ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח שיניים, ביטוח מפני תאונות אישיות, ביטוח רפואי לעובדים זרים וביטוח המיועד למתן כיסוי ביטוחי לזרים בישראל שאינו ביטוח רפואי לעובדים זרים, והוראת סעיף 3(ד) לא תחול על ענף ביטוח נסיעות לחו"ל.